BALTIMORE — Ang karaniwang premium ng Medicare Part B ay tataas ng $21.60 kada buwan sa $170.10 sa 2022, isang malaking pagtaas na sasagap ng malaking bahagi ng cost-of-living adjustment ng Social Security sa susunod na taon at sumasalamin sa parehong pagtaas ng gastusin sa medisina at kawalan ng katiyakan sa potensyal na gastos ng bagong aprubadong gamot para sa Alzheimer's na Aduhelm.

Inihayag ng Centers for Medicare & Medicaid Services noong Biyernes na tataas ang karaniwang premium mula $148.50 sa 2021, habang ang taunang Part B deductible ay tataas ng $30 patungong $233. Sa detalyadong fact sheet, sinabi ng CMS na ang pagtaas ay sumasalamin sa mas mataas na presyo at paggamit sa buong sistema ng kalusugan, mga limitasyon ng kongreso na pumigil sa pagtaas noong 2021, at mga karagdagang reserbang pang-emerhensiya na nauugnay sa hindi tiyak na paggamit ng Aduhelm.

Ang 5.9% na pagtaas sa Social Security ay nakakatugon sa mas malaking bawas sa Medicare

Ang pagtaas ay kasabay ng paghahanda ng mga retirado para sa pinakamalaking pagbabago sa cost-of-living ng Social Security sa loob ng ilang dekada. Inihayag ng Social Security Administration noong Oktubre na ang mga benepisyo para sa humigit-kumulang 70 milyong Amerikano ay tataas ng 5.9% sa 2022. Nakasaad sa anunsyo na ang pagbabago ay magsisimula sa mga benepisyo ng Enero para sa mahigit 64 milyong tatanggap ng Social Security.

Para sa mga benepisyaryo na direktang ibinabawas ang kanilang premium ng Medicare mula sa Social Security, ang dalawang pagbabago ay magkasabay na nangyayari. Sinabi ng CMS na ang isang retiradong manggagawa na tumatanggap ng $1,565 kada buwan sa Social Security sa 2021 ay makakakita pa rin ng netong pagtaas pagkatapos ibawas ang mas mataas na premium ng Part B, ngunit ang pagtaas ng Medicare ay nagbabawas sa halaga ng COLA na maaaring magamit para sa iba pang mga gastusin sa sambahayan.

Ang aritmetika ay lalong mahalaga dahil ang mga nakatatandang Amerikano ay nahaharap sa parehong presyon ng implasyon gaya ng ibang mga sambahayan, kabilang ang mas mataas na gastos sa pagkain, enerhiya, at pabahay. Ang mga premium ng Part B ay hindi opsyonal para sa karamihan ng mga benepisyaryo na nagnanais ng outpatient medical coverage, kaya ang pagtaas ay nagsisilbing isang nakapirming buwanang claim sa kita sa pagreretiro.

Lumilikha si Aduhelm ng isang hindi pangkaraniwang malaking hindi alam

Malinaw na tinukoy ng CMS ang Aduhelm bilang isang dahilan sa pagkakaroon ng karagdagang reserba. Nagbigay ang Food and Drug Administration ng pinabilis na pag-apruba sa aducanumab noong Hunyo batay sa epekto nito sa amyloid plaque, isang surrogate endpoint na itinuring na makatwirang malamang na mahulaan ang klinikal na benepisyo. Itinala ng isang memorandum ng desisyon ang katwiran ng ahensya at ang panloob na hindi pagkakasundo na nakapalibot sa aplikasyon.

Ang presyo ng gamot na humigit-kumulang $56,000 kada taon ay naging dahilan upang maging lubhang mahalaga ang saklaw ng Medicare dahil ang sakit na Alzheimer ay hindi proporsyonal na nakakaapekto sa mga matatanda. Kung kahit isang maliit na bahagi ng mga kwalipikadong benepisyaryo ng Medicare ay makatanggap ng gamot na ibinibigay ng doktor sa presyong iyon, maaaring tumaas nang malaki ang paggastos sa Part B. Gayunpaman, hindi pa napagpapasyahan ng CMS kung ang isang pambansang patakaran sa saklaw ay magbabayad para sa gamot nang malawakan, makitid o sa ilalim lamang ng mga tinukoy na kinakailangan sa ebidensya.

Noong Hulyo, binuksan ng CMS ang isang pormal na pagsusuri ng saklaw na sumasaklaw sa aducanumab at mga monoclonal antibodies sa hinaharap na tumatarget sa amyloid. Sinabi ng ahensya na ang proseso ay maaaring magresulta sa pambansang saklaw, saklaw na may pagbuo ng ebidensya, hindi saklaw o patuloy na pag-asa sa mga lokal na desisyon ng kontratista ng Medicare. Inaasahan ang isang iminungkahing desisyon sa loob ng anim na buwan mula sa pagbubukas ng pagsusuri.

Pinapakomplikado ng debateng siyentipiko ang pagtataya sa pananalapi

Ang kawalan ng katiyakan ay hindi lamang administratibo. Ang pag-apruba ni Aduhelm ay nagdulot ng hindi pangkaraniwang pampublikong pagtatalo kung ang pagbabawas ng plaka ay isang sapat na maaasahang kapalit para sa ipinakitang benepisyo sa pag-iisip. Isang pagsusuri noong Setyembre ng JAMA Neurology ang nagtanong kung ang amyloid load ay dapat ituring bilang isang napatunayang surrogate endpoint para sa mga klinikal na resulta sa mga pagsubok sa Alzheimer's.

Ipinagtanggol ng mga opisyal ng FDA ang accelerated-approval pathway, na nangangatwiran na ang ebidensya ay nagtatatag ng epekto sa amyloid at na tinutugunan ng gamot ang isang malubhang sakit na may kaunting mga opsyon sa paggamot. Inilarawan ng kanilang paliwanag ang katwiran para sa pag-apruba sa aducanumab sa kabila ng magkasalungat na resulta ng klinikal na pagsubok at paghingi ng isang pag-aaral pagkatapos ng pag-apruba upang mapatunayan ang klinikal na benepisyo.

Ang kawalan ng katiyakan sa agham na iyon ay direktang nagpapalala sa problema ng aktuwaryal ng Medicare. Dapat magtakda ang programa ng mga premium bago nito malaman ang pangwakas na pambansang patakaran sa saklaw, ang bilang ng mga manggagamot na handang magbigay ng gamot, ang bahagi ng mga pasyenteng nakakatugon sa pamantayan sa pagrereseta o ang bilis ng paggamit. Kung itatakda ng CMS ang premium na masyadong mababa at bumibilis ang paggastos, ang mga reserba ng Part B ang mananagot sa panganib. Kung itatakda nito ang premium na masyadong mataas at mananatiling limitado ang paggamit, ang mga benepisyaryo ay nagbayad ng higit pa sa kakailanganin ng karanasan sa agarang pag-claim.

Ang pagpopondo sa Bahagi B ay nagtutulak ng kawalan ng katiyakan sa kasalukuyang mga premium

Ayon sa batas, ang mga premium ng benepisyaryo ay nagpopondo sa humigit-kumulang isang-kapat ng inaasahang mga gastos sa Part B para sa matatandang populasyon, kung saan ang pangkalahatang kita ng pederal na pamahalaan ay sumasaklaw sa halos lahat ng natitira. Samakatuwid, ang CMS ay kailangang gumawa ng mga pagtatantya sa hinaharap tungkol sa mga serbisyo ng doktor, pangangalaga sa outpatient, mga gamot at iba pang sakop na paggastos bago magsimula ang taon.

Nabanggit din ng ahensya na nilimitahan ng Kongreso ang pagtaas ng premium noong 2021 noong panahon ng pandemya, na epektibong ikinakalat ang bahagi ng pagsasaayos na iyon sa mga susunod na taon. Ang patakarang iyon ay nakikipag-ugnayan sa karaniwang paglago ng gastos sa medikal at sa reserba ng Aduhelm, na nagbubunga ng mas malaking pagtaas para sa 2022 kaysa sa maaaring inaasahan ng mga benepisyaryo mula sa anumang iisang salik.

Samakatuwid, ang anunsyo ng premium ay sumasaklaw sa ilang mga presyur na sabay-sabay na nagtatagpo: ang pagbangon mula sa mga pagbabago sa paggamit noong panahon ng pandemya, pagtaas ng mga presyo ng pangangalagang pangkalusugan, mga tuntunin sa pagpopondo na itinatakda ng batas, at ang pagdating ng isang napakamahal na gamot na ang saklaw ay nananatiling hindi pa naaayos.

Para sa mga benepisyaryo ng Medicare, simple lang ang agarang bilang: $170.10 kada buwan para sa karaniwang premium ng Part B sa susunod na taon, kasama ang $233 na deductible. Sa likod ng bilang na iyan ay isang mas malaking tanong sa patakaran — kung paano dapat pondohan ng Medicare ang mga bagong mamahaling therapy kung ang ebidensya, saklaw, at demand ng pasyente ay patuloy pa ring nagbabago.