Daan-daang libong imigrante na legal na naroon ang nagsisimulang mawalan ng buong saklaw ng Medicaid matapos magkabisa ang isang pederal na paghihigpit sa pagiging karapat-dapat noong Oktubre 1, na naglalagay sa mga refugee, mga taong nabigyan ng asylum, mga nakaligtas sa trafficking, at ilang humanitarian parolee sa mga unang grupo na maaapektuhan ng malawakang mga probisyon sa kalusugan ng batas sa badyet ng 2025. Ipinapakita ng bagong ulat na inilathala noong Sabado na ang pagbabago ay hindi na isang pagtataya sa hinaharap: sinimulan na ng mga ahensya ng estado ang pagsasara ng mga kaso, habang sinusubukan ng mga pasyente at provider na matukoy kung aling mga serbisyo ang mananatiling magagamit.

Ang agarang patakaran ay mas makitid kaysa sa mas malawak na pagbabago sa Medicaid ng batas, ngunit ang mga kahihinatnan nito ay hindi pangkaraniwang siksik. Ang mga taong nawalan ng kwalipikasyon ay nasa Estados Unidos na may legal na katayuan at kwalipikado sa ilalim ng matagal nang mga kategoryang humanitarian. Ang mga undocumented immigrant ay hindi na kasama sa ordinaryong Medicaid na pinopondohan ng pederal. Hindi binabago ng bagong patakaran ang Medicaid na pang-emerhensya lamang, at pinapanatili nito ang buong pederal na pakikilahok para sa mga mamamayan, legal na permanenteng residente, mga Cuban at Haitian na pumapasok, at mga taong sakop ng Compacts of Free Association.

Ano ang nagbago noong Oktubre 1

Seksyon 71109 ng Pampublikong Batas 119-21 ang mga kategorya ng imigrasyon kung saan maaaring mag-claim ang mga estado ng pederal na pondo ng Medicaid at Children's Health Insurance Program. Simula Oktubre 1, sa pangkalahatan ay nililimitahan ng batas ang pederal na partisipasyon na iyon sa mga mamamayan at nasyonal ng US, mga may hawak ng green-card, mga pumapasok na Cuban at Haitian, at mga mamamayan ng ilang mga bansang Pasipiko na naninirahan sa Estados Unidos sa ilalim ng mga kasunduan sa malayang pakikipag-ugnayan.

Inalis ng wikang iyon ang pederal na batayan sa pagpopondo na dating ginagamit para sa buong benepisyo para sa maraming refugee, asylee, parolado, at mga nakaligtas sa trafficking. Isang detalyadong liham ng CMS na inilabas noong Abril ang nag-utos sa mga estado na i-update ang mga sistema ng pagiging kwalipikado, muling i-verify ang mga apektadong benepisyaryo, at tiyaking hindi makukuha ang mga pederal na pondo para sa mga ibinukod na grupo pagkatapos ng deadline. Sinabi ng ahensya na maaaring ipagpatuloy ng mga estado ang saklaw gamit lamang ang pera ng estado, ngunit ang mga naturang programa ay hindi na ituturing na Medicaid para sa mga layunin ng pederal na pagtutugma.

May mga mahahalagang eksepsiyon. Ang Emergency Medicaid ay nananatiling magagamit sa mga taong nakakatugon sa mga patakaran sa pananalapi at paninirahan ngunit walang karapat-dapat na katayuan sa imigrasyon, bagama't sakop lamang nito ang paggamot na kinakailangan para sa isang emerhensiyang kondisyong medikal. Maaari ring ipagpatuloy ng mga estado ang paggamit ng isang umiiral na opsyon upang masakop ang mga bata at mga buntis na legal na naninirahan nang walang karaniwang limang taong panahon ng paghihintay. Kinukumpirma ng isang pagsusuri ng CRS na ang bagong listahan ng pagiging karapat-dapat ay mas makitid kaysa sa naunang balangkas ng "kwalipikadong dayuhan" at ang mga refugee at asylee na walang permanenteng paninirahan ay kabilang sa mga bagong hindi kasama.

Ang panandaliang bilang ay mas malaki kaysa sa isang proyeksyon

Orihinal na tinantya ng Congressional Budget Office na ang mismong paghihigpit sa Medicaid at CHIP para sa mga imigrante ay magbabawas sa paggastos ng pederal ng humigit-kumulang $6.2 bilyon sa loob ng isang dekada at magpapataas sa populasyon ng mga walang seguro ng humigit-kumulang 100,000 sa 2034. Ito ay naiiba sa mas malaking pagtatantya ng CBO para sa buong kabanata ng Medicaid: ang pinagsamang mga probisyon ay inaasahang magpapataas sa bilang ng mga taong walang seguro ng 7.5 milyon sa 2034 at magbabawas sa pederal na depisit ng $886.8 bilyon sa 2025 hanggang 2034, ayon sa opisyal na pagtatantya.

Ang mga pagsusuri ng kaso sa antas ng estado ay nagmumungkahi na ang agarang bilang ng mga nawawalan ng pagiging karapat-dapat sa Medicaid ay maaaring lumampas sa naunang pambansang pagtatantya ng mga walang seguro, bagama't iba ang sukat ng mga numero. Isang survey noong Setyembre ng KFF Health ang natagpuan na mahigit 281,000 katao sa siyam na estado at ang Distrito ng Columbia ang natukoy na nasa panganib na mawalan ng saklaw noong Oktubre. Ang Florida pa lamang ay nag-ulat ng halos 177,000 apektadong mga nagpatala, habang ang Arizona ay inaasahan na malapit sa 28,000.

Ang mga numerong iyon ay hindi dapat basahin bilang pangwakas na bilang ng mga taong magiging walang seguro. Ang ilang mga abiso ay maaaring baligtarin kapag ang mga benepisyaryo ay nagsumite ng mga na-update na dokumento. Ang ilang mga tao ay maaaring nakakuha ng green card o iba pang kwalipikadong katayuan, at ang ilan ay maaaring lumipat sa saklaw ng employer, isang plano sa pamilihan o isang programang pinopondohan ng estado. Sa kabaligtaran, hindi isinama sa survey ng estado ang bawat hurisdiksyon, at ang kalituhan sa administratibo ay maaaring maging sanhi ng pagkawala ng saklaw ng mga kwalipikadong tao. Samakatuwid, ang maliwanag na agwat sa pagitan ng 281,000 na natukoy na kaso at 100,000 karagdagang taong walang seguro ng CBO ay isang pagkakaiba sa mga kahulugan, tiyempo at saklaw ng datos sa halip na patunay na ang alinman sa pagtatantya ay kinakailangang mali.

Ang pagpapatupad ay lumilikha ng pangalawang patong ng panganib

Binabago ng batas ang pagiging karapat-dapat, ngunit tinutukoy ng implementasyon kung sino talaga ang mawawalan ng pangangalaga. Dapat pag-iba-ibahin ng mga estado ang iba't ibang kategorya ng imigrasyon, magtanong sa mga pederal na database, magpadala ng mga abiso sa mga wikang madaling maunawaan, at bigyan ang mga tao ng pagkakataong itama ang mga rekord. Nagbabala ang isang pagsusuri ng KFF na ang mga taong nananatiling legal na karapat-dapat ay maaari pa ring alisin kung hindi nila naiintindihan o hindi tumutugon sa mga kahilingan sa dokumentasyon. Hinimok din ng CMS ang mga estado na gumamit ng malinaw at pare-parehong outreach at markahan ang mga abiso bilang time-sensitive.

Pinapalala pa ng talaorasan ang problemang iyan. Naghahanda ang mga estado para sa iba pang malalaking pagbabago sa Medicaid, kabilang ang mas madalas na pagsusuri sa pagiging kwalipikado at isang kinakailangan sa pag-uulat ng pakikipag-ugnayan sa komunidad para sa maraming nasa hustong gulang simula sa 2027. Ang bawat reporma ay nangangailangan ng mga bagong tuntunin sa computer, pagsasanay sa kawani, at komunikasyon sa mga benepisyaryo. Kapag maraming pagbabago ang dumating nang magkakasama, nagiging mas mahirap paghiwalayin ang isang legal na pagtanggal sa trabaho mula sa isang pagkabigo sa papeles.

Mahalaga sa klinika ang pagkakaibang iyan. Maaaring bayaran ng Full Medicaid ang pangunahing pangangalaga, mga espesyalista, mga naka-iskedyul na pamamaraan, paggamot sa kalusugang pangkaisipan, at mga patuloy na reseta; ang saklaw na pang-emerhensiya lamang sa pangkalahatan ay hindi maaaring pumalit sa mga serbisyong iyon. Ang pagkawala ng seguro mismo ay hindi nagpapatunay na ang isang partikular na pasyente ay makakaranas ng mas masamang resulta sa kalusugan, at ang kasalukuyang mga bilang ng estado ay hindi sumusukat sa mga diagnosis, pagpapaospital, o pagkamatay. Ngunit isang pag -aaral ng JAMA tungkol sa pag-alis ng Medicaid pagkatapos ng pandemya ang natagpuan ang masusukat na pagbaba sa pag-access sa reseta pagkatapos matapos ang mga proteksyon sa pagpapatala, na may mga epekto na nag-iiba-iba ayon sa patakaran ng estado. Ang ebidensyang obserbasyonal na iyon ay hindi maaaring ibukod ang bawat sanhi, ngunit sinusuportahan nito ang pag-aalala tungkol sa mga pagkaantala ng paggamot.

Ano ang maipapakita at hindi maipapakita ng ebidensya

Ito ay pangunahing isang pagbabago sa pagiging kwalipikado at pagpopondo, hindi isang klinikal na pagsubok. Ang pinakamatibay na ebidensya tungkol sa kung sino ang kwalipikado ay nagmumula sa batas at gabay ng CMS. Ang pinakamahusay na ebidensya tungkol sa saklaw ay kasalukuyang nagmumula sa mga paunang bilang ng kaso ng estado, na mas napapanahon kaysa sa datos ng mga paghahabol ngunit mahina sa pagdoble, mga pagbaligtad sa ibang pagkakataon, at hindi pantay na pag-uulat. Ang mga pangwakas na kabuuan ng pagtatapos ay darating pagkatapos makumpleto ng mga estado ang mga apela at mga pagwawasto sa pagiging kwalipikado.

Ang mas malawak na pananaliksik ay nagbibigay ng mas maaasahang direksyon ng epekto kaysa sa isang tumpak na pagtataya. Natuklasan ng randomized na eksperimento sa Oregon Medicaid na ang pagkakaroon ng Medicaid ay nagpapataas ng paggamit ng pangangalagang pangkalusugan, nagpabuti ng proteksyon sa pananalapi, nagbawas ng depresyon at nagpapataas ng pagtuklas ng diabetes, habang hindi nagbunga ng mga makabuluhang pagpapabuti sa istatistika sa ilang mga sukat ng pisikal na kalusugan sa loob ng dalawang taon. Ang disenyo ng pag-aaral ay hindi pangkaraniwang malakas dahil ang saklaw ay inaalok sa pamamagitan ng lottery, ngunit ang populasyon ng nasa hustong gulang, heograpiya at konteksto ng pagpapalawak nito ay naiiba sa populasyon ng mga imigranteng humanitarian ngayon.

Ang mga limitasyong iyon ay tumututol sa pagtatalaga ng isang tiyak na bilang ng mga maiiwasang sakit o pagkamatay sa pagbabago sa Oktubre. Hindi nito binubura ang mas agaran at mahusay na sinusuportahang mga epekto: ang mga taong walang komprehensibong saklaw ay nahaharap sa mas malaking out-of-pocket exposure, mas mahinang access sa hindi pang-emerhensiyang pangangalaga at mas malaking panganib ng naantalang gamot. Ang mga hadlang sa wika, kapansanan, mga kasaysayan ng trauma at hindi pamilyar sa mga sistema ng pagiging karapat-dapat sa US ay maaaring magpabigat sa mga pasaning iyon para sa ilang mga refugee at mga nakaligtas sa trafficking.

Ang mga estado at sistema ng kalusugan ngayon ay nahaharap sa mga praktikal na kahihinatnan

May tatlong malawak na pagpipilian ang mga estado: wakasan ang buong saklaw para sa mga hindi kasama na kategorya, ganap na pondohan ang kapalit na saklaw gamit ang mga pondo ng estado, o lumikha ng mas makitid na mga programa ng tulong. Nagbadyet ang California ng pera ng estado upang pansamantalang mapanatili ang saklaw para sa maraming apektadong residente, habang ang New York at Pennsylvania ay nagpapatakbo na ng mga opsyon na pinopondohan ng estado para sa ilang mga imigrante. Ang ibang mga estado ay nagdidirekta sa mga tao patungo sa mga community health center, pangangalaga sa kawanggawa o pagpapatala sa pamilihan, bagama't iba-iba ang abot-kayang presyo at pagiging karapat-dapat.

Dapat asahan ng mga ospital at klinika ang mga epekto bago pa man maabutan ng mga pambansang dataset. Kakailanganin ng mga kawani ng enrollment na makilala ang pagkakaiba ng emergency Medicaid mula sa buong benepisyo, beripikahin kung ang isang pasyente ay nakakuha ng permanenteng paninirahan, at tukuyin ang mga bata o mga buntis na pasyente na nananatiling karapat-dapat sa ilalim ng isang opsyon ng estado. Maaaring unang makaranas ng mga pagkaantala sa pag-refill ang mga pangkat ng parmasya. Maaari ring maharap ang mga tagapagbigay ng safety-net ng mas maraming walang bayad na pangangalaga kung ipagpapaliban ng mga tao ang regular na paggamot hanggang sa maging apurahan ang mga kondisyon.

Para sa mga tagagawa ng patakaran, ang pinakamahalagang panandaliang hakbang ay ang mga nakumpletong terminasyon, matagumpay na mga apela, paglipat sa pinopondohan ng estado o pribadong saklaw, mga pagkaantala ng reseta at maiiwasang paggamit sa emerhensiya. Ang pinakabagong baseline ay nagtataya ng pagpapatala sa Medicaid na mas mababa sa inaasahang trajectory bago ang batas ng 2025, ngunit ang mga pambansang pagtatantya nito ay pinagsama-sama ang maraming patakaran at hindi maaaring ibunyag kung paano nakakaapekto ang partikular na paghihigpit na ito sa mga indibidwal na komunidad.

Samakatuwid, ang huling araw ng Oktubre ay siyang simula ng isang pagsubok sa pagpapatupad, hindi ang katapusan ng pagsusuri. Ang legal na tuntunin ay napagkasunduan na sa ngayon, ngunit ang aktwal na pagkawala ng saklaw ay depende sa mga pagpipilian ng estado, katumpakan ng database, outreach at kakayahan ng mga sambahayan na mag-navigate sa mga alternatibo. Hanggang sa maiulat ang mga kinalabasang iyon, ang pinakamalinaw na konklusyon ay limitado ngunit mahalaga: ang isang pederal na programa na dating sumasaklaw sa ilang kategorya ng humanitarian immigration ay hindi na gumagawa nito, at daan-daang libong tao ang muling sinusuri sa ilalim ng mas makitid na pamantayan.