Ipinagkaloob ng Food and Drug Administration noong Biyernes ang pinabilis na pag-apruba sa Leqembi, isang bagong antibody treatment para sa Alzheimer's disease, na nagbubukas ng pangalawang US pathway para sa isang gamot na idinisenyo upang alisin ang amyloid mula sa utak habang nag-iiwan ng mahahalagang tanong tungkol sa klinikal na benepisyo, pagsubaybay sa kaligtasan at access sa Medicare na hindi pa nareresolba.

Ang Leqembi, o lecanemab-irmb, ay ipinahiwatig para sa sakit na Alzheimer at dapat simulan sa mga pasyenteng may mild cognitive impairment o mild dementia, ang yugtong pinag-aralan sa mga klinikal na pagsubok. Kinikilala ng Drug Trials Snapshot ang Enero 6 bilang orihinal na petsa ng pag-apruba at inilalarawan ang isang intravenous infusion na ibinibigay bawat dalawang linggo. Ang pinabilis na pag-apruba ay nakasalalay sa pagbawas ng amyloid-beta plaques, isang surrogate endpoint na itinuturing na makatwirang malamang na mahulaan ang klinikal na benepisyo.

Ang pag-apruba ay nakasalalay sa pagbawas ng amyloid habang ang isang mas malaking pagsubok ay sumusuporta sa susunod na hakbang

Ang Eisai at Biogen, na siyang bumubuo at nagkokomersyalisa ng paggamot, ay nagsabi sa kanilang anunsyo ng pag-apruba noong Enero 6 na ang desisyon ay batay sa datos ng Phase 2 na nagpapakita ng pagbawas sa amyloid plaque. Ang inirerekomendang dosis ay 10 milligrams kada kilo bawat dalawang linggo pagkatapos kumpirmahin ang amyloid pathology.

Kasabay nito, isang mas malaking Phase 3 trial ang nakapaglabas na ng mga klinikal na resulta. Ang pag-aaral ng Clarity AD, na inilathala sa New England Journal of Medicine noong Nobyembre, ay nagpatala ng 1,795 katao na may maagang Alzheimer's disease. Sa loob ng 18 buwan, ang mean change sa Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes ay 1.21 puntos sa lecanemab group at 1.66 sa placebo group, isang pagkakaiba na 0.45 puntos na pumapabor sa paggamot. Natuklasan din sa pag-aaral ang mas malaking pagbawas ng amyloid at mga pagkakaiba na pumapabor sa lecanemab sa ilang pangalawang cognitive at functional na sukat.

Mahalaga ang pagkakaiba sa pagitan ng batayan ng regulasyon para sa aksyon noong Biyernes at ng ebidensya sa Phase 3. Ang pinabilis na pag-apruba ay nagpapahintulot sa isang gamot para sa isang malubhang kondisyon na makarating sa merkado batay sa isang kahalili habang sinusuri ang mga kumpirmatibong ebidensya. Naghain si Eisai ng karagdagang aplikasyon para sa tradisyonal na pag-apruba sa parehong araw, gamit ang Clarity AD bilang kumpirmatibong pag-aaral. Kailangan pa ring suriin ng FDA ang paghahaing iyon bago magpasya kung sinusuportahan ng klinikal na ebidensya ang conversion sa tradisyonal na pag-apruba.

Masusukat ang benepisyo, ngunit gayundin ang mga panganib sa paggamot

Ang Leqembi ay hindi lunas at hindi nito naibabalik ang nawala nang kognisyon dahil sa sakit na Alzheimer. Ang potensyal na halaga nito ay nakasalalay sa pagbagal ng paglala sa maagang yugto ng sakit. Ang mga resulta ng Phase 3 ay nagpakita ng makabuluhang istatistikal na paghihiwalay mula sa placebo, ngunit ang paggamot ay nangangailangan ng paulit-ulit na mga infusyon at pagsubaybay sa imaging at may mga panganib na nauugnay sa mga antibody na nag-aalis ng amyloid.

Sa pagsubok ng Clarity AD, ang mga abnormalidad sa imaging na may kaugnayan sa amyloid na may edema o effusion, na kilala bilang ARIA-E, ay nangyari sa 12.6 porsyento ng mga nakatanggap ng lecanemab. Ang mga reaksyon na may kaugnayan sa infusion ay nangyari sa 26.4 porsyento. Ang pahayag ng pag-apruba ng Biogen ay nagbibigay-diin din sa pagsubaybay para sa ARIA at inirerekomenda ang mga eksaminasyon ng MRI bago ang paggamot at bago ang mga piling infusion sa mga unang buwan ng therapy.

Ayon sa FDA snapshot, ang ebidensyang sumusuporta sa pag-apruba ay kinasasangkutan ng 1,795 na pasyente sa 253 na lugar sa 13 bansa, kung saan 53 porsyento ang naka-enroll sa Estados Unidos. Nililimitahan ng balangkas ng pagrereseta ng ahensya ang pinag-aralang populasyon sa mga taong may mild cognitive impairment o mild dementia at kumpirmadong amyloid pathology, ibig sabihin ang diagnosis at paggamot ay mangangailangan ng higit pa sa isang regular na reseta. Maaaring kailanganin ng mga pasyente ang amyloid testing, espesyalistang pagsusuri, kapasidad ng pagbubuhos at serial MRI monitoring.

Maaaring matukoy ng saklaw ng Medicare kung gaano kalawak ginagamit ang paggamot

Ang pag-apruba ng mga regulasyon ay hindi awtomatikong isinasalin sa malawak na pag-access para sa isang sakit na nakatuon sa mga matatandang Amerikano. Sinabi ng Centers for Medicare & Medicaid Services sa isang pahayag noong Enero 6 na patuloy nitong susuriin ang mga umuusbong na datos at nakatuon sa napapanahong pag-access sa mga paggamot na nagpapabuti sa mga klinikal na makabuluhang resulta. Ngunit ang umiiral na pambansang patakaran sa saklaw ng CMS para sa mga anti-amyloid antibodies ay naglilimita sa saklaw ng mga produktong tumatanggap ng pinabilis na pag-apruba sa mga taong nakatala sa mga kwalipikadong klinikal na pagsubok.

Ang patakarang iyon, na itinatag sa gitna ng kontrobersiya tungkol sa naunang gamot para sa Alzheimer na Aduhelm, ay nangangahulugan na ang landas patungo sa malawakang pagbabayad ng Medicare para sa Leqembi ay maaaring depende sa kung ang FDA ay magkakaloob ng tradisyonal na pag-apruba sa huli. Kinikilala ng sariling anunsyo ng pag-apruba ni Eisai na ang mga pasyente ng Medicare ay kasalukuyang walang malawak na access sa ilalim ng accelerated-approval status.

Ang isyu ng access ay lalong mahalaga dahil ang sakit na Alzheimer ay nakakaapekto sa milyun-milyong Amerikano at ang paggamot ay malamang na mangangailangan ng patuloy na mga infusyon, imaging at pangangalaga sa espesyalista bilang karagdagan sa gamot mismo. Isang ulat ng Associated Press noong Biyernes ang nagsabing itinakda ng Eisai ang taunang presyo sa listahan sa $26,500, bago isinama ang mga karagdagang serbisyong medikal na kinakailangan upang matukoy ang mga kwalipikadong pasyente at masubaybayan ang paggamot.

Isang bagong paggamot sa Alzheimer ang pumapasok sa isang pinagtatalunang larangan

Dumating ang Leqembi matapos ang mga taon ng pagkabigong mga pagsubok sa Alzheimer's at isang kontrobersyal na debate kung ang pag-alis ng amyloid ay makabuluhang magbabago sa takbo ng sakit. Ang pinabilis na pag-apruba ng Aduhelm noong 2021 ay umani ng kritisismo dahil sa kawalan ng katiyakan sa klinikal na benepisyo at hindi pagkakasundo sa loob ng proseso ng pagpapayo ng FDA. Ang pag-unlad ng Leqembi ay naiiba sa isang mahalagang aspeto: ang mas malaking confirmatory trial ay nakumpleto na at naiulat bago ang pinabilis na pag-apruba na ito.

Hindi nito natatapos ang debate sa agham o klinikal na aspeto. Ang naobserbahang pagbagal sa Clarity AD ay dapat timbangin laban sa mga panganib sa kaligtasan, pasanin sa paggamot, gastos, at ang tanong kung paano pinahahalagahan ng mga pasyente at pamilya ang isang katamtamang pagkakaiba sa pagbaba sa loob ng 18 buwan. Mismong ang mga imbestigador ng Phase 3 ang nagpasiya na kailangan ang mas mahahabang pagsubok upang maunawaan ang bisa at kaligtasan sa paglipas ng panahon.

Para sa mga clinician, ang agarang gawain ay mas kumplikado kaysa sa pagpapasya kung mayroong aprubadong gamot. Ang mga angkop na pasyente ay dapat matukoy nang maaga, kumpirmahin ang amyloid pathology, tasahin ang panganib ng MRI at talakayin ang potensyal na benepisyo kasama ng pamamaga ng utak, pagdurugo, at mga reaksiyon sa pagbubuhos. Para sa Medicare, ang desisyon ay kung at kailan mabibigyang-katwiran ng ebidensya ang mas malawak na reimbursement.

Gayunpaman, ang pag-apruba noong Biyernes ay isang malaking pag-unlad sa isang larangan na kakaunti ang mga opsyon sa pagbabago ng sakit. Ang Leqembi ay legal na makukuha na ngayon sa ilalim ng pinabilis na landas, at ang aplikasyon para sa tradisyonal na pag-apruba ay nasa harap na ng FDA. Susubukin ng susunod na yugto kung ang klinikal na senyales na nakikita sa Clarity AD ay sapat na malakas upang suportahan ang mas malawak na access sa regulasyon at seguro—at kung ang sistema ng kalusugan ay ligtas na makapaghahatid ng paggamot na nangangailangan ng mas maraming imprastraktura kaysa sa isang ordinaryong gamot na may reseta.