Mahigpit na pinaghigpitan ng Food and Drug Administration ang dalawang malawakang ginagamit na monoclonal antibody treatment matapos magwakas na malamang na hindi ito gagana laban sa Omicron variant, na tinatantya ng pederal na surveillance na ngayon ay bumubuo sa mahigit 99% ng mga impeksyon ng COVID-19 sa US.

Binago ng ahensya noong Lunes ang mga awtorisasyon para sa emergency para sa REGEN-COV ng Regeneron at bamlanivimab kasama ang etesevimab ni Eli Lilly upang ang mga gamot ay magamit lamang kapag ang isang pasyente ay malamang na nahawahan, o nalantad, sa isang susceptible variant. Dahil ang Omicron ay labis na nangingibabaw sa buong bansa, sinabi ng FDA na ang dalawang kombinasyon ng antibody ay kasalukuyang hindi pinahihintulutan para sa paggamit sa anumang estado o teritoryo ng US.

Agad na binabago ng desisyon ang mga opsyon sa paggamot para sa mga pasyenteng hindi naka-ospital sa panahong ang Omicron ay nagdudulot ng pambihirang bilang ng mga impeksyon. Inilalarawan din nito ang isang pangunahing hamon ng antibody therapy: hindi tulad ng malawak na antiviral na gamot, ang mga monoclonal antibodies ay nagta-target ng mga partikular na katangian ng virus at maaaring mawalan ng aktibidad kapag ang mga katangiang iyon ay nag-mutate.

Dalawang pangunahing therapy ang epektibong inalis sa paggamit

Ang REGEN-COV, isang kombinasyon ng casirivimab at imdevimab, at ang bamlanivimab-etesevimab regimen ni Lilly ay malawakang ginamit noong mga naunang henerasyon. Bumili ang pederal na pamahalaan ng malalaking dami, namahagi ng mga dosis sa mga estado, at hinikayat ang paggamot sa mga pasyenteng may mataas na panganib sa maagang yugto ng impeksyon. Inanunsyo ni Lilly ang isang malaking karagdagang pederal na pagbili ng produkto nito sa isang kasunduan noong Nobyembre, na binibigyang-diin kung gaano kahalaga ang antibody therapy bago pa man lumitaw ang Omicron.

Pinalawak din ang paggamot ng Regeneron lampas sa paggamot ng aktibong sakit. Noong Hulyo, pinahintulutan ito ng FDA para sa ilang mga taong nalantad sa SARS-CoV-2 na may mataas na panganib na lumala sa malubhang sakit, isang pagbabagong inilarawan ng kumpanya sa isang anunsyo noong panahong iyon. Ang mga naunang paggamit na iyon ay batay sa mga variant kung saan ang mga antibody ay nagpapanatili ng makabuluhang neutralizing activity.

Binago ng Omicron ang calculus na iyon. Ipinapahiwatig ng ebidensya sa laboratoryo na ang mabigat na mutated spike protein ng variant ay lubos na binabawasan ang aktibidad ng parehong kombinasyon ng antibody. Ang mga naka-archive na talaan ng awtorisasyon ngayon ay sumasalamin sa mga rebisyon noong Enero 24, na nililinaw na ang legal na katayuan ng mga produktong ito ay nakasalalay sa kung ang isang madaling kapitan na variant ay kumakalat.

May iba pang mga therapy na magagamit, ngunit hindi pantay ang pag-access

Binigyang-diin ng FDA na inaasahang mananatiling aktibo ang ilang paggamot laban sa Omicron. Kabilang dito ang sotrovimab, isa pang monoclonal antibody; remdesivir, isang intravenous antiviral; ang oral na gamot ng Pfizer na Paxlovid; at ang oral antiviral molnupiravir ng Merck. Inilalarawan ng pederal na gabay sa paggamot ang papel ng mga monoclonal antibodies at iba pang therapeutics sa loob ng mas malawak na tugon sa COVID-19.

Ang mga alternatibong iyon ay lubhang magkaiba sa bisa, suplay, at kadalian ng paggamit. Ang Sotrovimab ay nangangailangan ng pagbubuhos at limitado lamang ang suplay. Ang Remdesivir, na matagal nang ginagamit para sa mga pasyenteng naospital, ay mayroon na ngayong outpatient regimen na nangangailangan pa rin ng intravenous administration sa loob ng tatlong magkakasunod na araw. Mas madaling ibigay ang mga oral antiviral ngunit dapat itong simulan agad pagkatapos magsimula ang mga sintomas at manatiling limitado sa paunang suplay.

Ang Paxlovid ay partikular na mahalaga dahil pinagsasama nito ang nirmatrelvir sa ritonavir at maaaring inumin sa bahay. Ang awtorisasyon ay sumasaklaw sa mga nasa hustong gulang na may mataas na panganib at mga kwalipikadong pasyenteng pediatric na may edad 12 pataas na may timbang na hindi bababa sa 40 kilo, kung saan ang paggamot ay magsisimula sa loob ng limang araw mula sa pagsisimula ng sintomas. Ang regimen ay may mga klinikal na mahahalagang konsiderasyon sa pakikipag-ugnayan ng gamot, ngunit ang oral format nito ay nag-aalok ng paraan upang mamagitan nang hindi nag-aayos ng isang infusion.

Ang variant biology ay nagiging isang desisyon sa paggamot

Ang paghihigpit sa REGEN-COV at bamlanivimab-etesevimab ay nangangahulugan na hindi na maaaring ituring ng mga clinician ang mga monoclonal antibodies bilang mapagpapalit. Ang bisa ng isang produkto ngayon ay direktang nakasalalay sa kung aling viral variant ang kumakalat, na lumilikha ng mas malapit na ugnayan sa pagitan ng genomic surveillance at bedside prescribing.

Hindi ito ang unang pagkakataon na binago ng variant resistance ang isang awtorisasyon sa antibody. Noong Abril 2021, binawi ng FDA ang awtorisasyon para sa bamlanivimab nang gamitin nang mag-isa dahil naging mas karaniwan na ang mga resistant variant. Ang naunang desisyon ay nagtatag ng prinsipyo na maaaring bawiin o paliitin ng ahensya ang access kapag ang inaasahang benepisyo ng isang antibody ay hindi na mas malaki kaysa sa mga panganib nito sa ilalim ng umiiral na mga kondisyong epidemiologic.

Ang aksyon noong Enero ay naglalapat ng parehong lohika sa mas malawak na saklaw. Dahil tinatayang nasa mahigit 99% ng mga kaso sa US ang Omicron pagsapit ng kalagitnaan ng Enero, napakababa na ngayon ng posibilidad na ang isang nahawaang pasyente ay may variant na madaling kapitan ng dalawang pinaghihigpitang produkto. Ang patuloy na pagbibigay ng mga ito ay maglalantad sa mga pasyente sa mga panganib sa infusion at kumokonsumo ng mga klinikal na mapagkukunan nang walang makatwirang inaasahan na benepisyo.

Mas makitid na panahon ng paggamot sa panahon ng isang napakalaking alon

Dumarating ang pagbabago sa patakaran habang ang mga ospital, botika, at mga klinika para sa mga pasyenteng hindi namamahala sa mga pasyenteng nasa ospital ay namamahala sa matinding demand. Ang Omicron sa pangkalahatan ay tila nagdudulot ng ibang pattern ng malalang sakit kaysa sa mga naunang variant, lalo na sa mga nabakunahan, ngunit ang napakaraming bilang ng mga impeksyon ay nangangahulugan na ang malaking bilang ng mga pasyenteng may mataas na panganib ay nangangailangan pa rin ng epektibong maagang paggamot.

Para sa mga sistemang pangkalusugan, ang problema sa operasyon ay lalong nagiging problema sa pagtutugma ng tamang pasyente sa isang mahirap makuhang therapy sa loob lamang ng maikling panahon pagkatapos ng diagnosis. Ang edad, katayuan ng immune system, kasaysayan ng pagbabakuna, paggana ng bato at atay, mga interaksyon ng gamot at ang access sa mga serbisyo ng infusion ay maaaring makaapekto lahat sa kung aling paggamot ang naaangkop.

Binibigyan ng FDA ng posibilidad na ang REGEN-COV at bamlanivimab-etesevimab ay maaaring bumalik sa paggamit kung ang isang susceptible variant ay maging karaniwan sa isang partikular na rehiyon. Gayunpaman, sa ngayon, ang mga opisyal ng pederal ay nagdidirekta sa mga clinician patungo sa mga paggamot na inaasahang gagana laban sa Omicron. Ang pagbabago ay isang paalala na ang therapeutic arsenal laban sa COVID-19 ay hindi static: habang umuunlad ang virus, ang halaga ng mga indibidwal na gamot ay maaaring magbago kasama nito.