Ang Centers for Medicare & Medicaid Services ay nagmumungkahi ng mga patakaran sa pagbabayad na tinatantya nitong magpapataas ng average na kita ng Medicare Advantage plan ng 3.70% sa 2025, o mahigit $16 bilyon kumpara sa 2024, habang ipinagpapatuloy ang isang multi-year na pagbabago sa pagsasaayos ng panganib at naghahanda para sa mga pangunahing pagbabago sa Medicare Part D. Ang 2025 Advance Notice, na inilabas noong Enero 31, ay nagtatakda ng mga pambungad na termino para sa isa sa pinakamalaking taunang desisyon sa pagbabayad ng health plan ng pederal na pamahalaan.

Ang pangunahing pagtaas ay nagtatakip ng mahahalagang gumagalaw na bahagi. Tinatantya ng CMS ang 2.44% na epektibong rate ng paglago sa pinagbabatayan na mga gastos sa fee-for-service ng Medicare at 3.86% na pagtaas mula sa inaasahang mga trend ng risk-score ng Medicare Advantage. Ang mga pagtaas na ito ay bahagyang nababalanse ng 2.45% na pagbawas na nauugnay sa mga pag-update sa modelo ng peligro at mga salik sa normalisasyon. Ang resulta ay isang inaasahang 3.70% na pagtaas ng average na kita, bagaman ang mga indibidwal na plano ay maaaring makaranas ng ibang-iba na epekto depende sa heograpiya, katayuan sa kalusugan ng miyembro, mga bonus sa kalidad at mga pattern ng coding.

Ang ikalawang taon ng bagong modelo ng pagsasaayos ng panganib

Ipinagpapatuloy ng CMS ang tatlong-taong yugto ng 2024 Medicare Advantage risk-adjustment model, na kilala bilang CMS-HCC V28. Nagsimula ang ahensya sa paglipat sa binagong modelo noong 2024 matapos mapagpasyahan na kasama sa naunang sistema ang mga kategorya ng diagnosis na ang mga pattern ng coding ay hindi palaging tumutugma nang maayos sa mga karagdagang gastos sa medikal. Para sa 2025, pagsasamahin ng mga risk score ang luma at bagong mga modelo sa susunod na hakbang ng transisyon.

ng ahensya noong Enero 31, ang panukala ay magpapanatili ng matatag na mga pagpipilian para sa mga benepisyaryo habang binabayaran nang wasto ang mga plano para sa inaasahang mga gastos. Ang buong detalye ng metodolohiya ay nakapaloob sa Paunang Paunawa, na bukas para sa komento ng publiko hanggang Marso 1. Plano ng CMS na ilabas ang pinal na anunsyo ng rate sa Abril 1.

Mahalaga ang modelo ng panganib dahil nagbabayad ang Medicare sa mga pribadong plano ng Medicare Advantage ng isang malaking halaga para sa bawat naka-enroll, na inaayos ayon sa mga klinikal na katangian. Ang mas maraming nasuring kondisyon ay maaaring magdulot ng mas mataas na marka ng panganib at samakatuwid ay mas mataas na mga pagbabayad. Lumilikha ito ng isang malakas na insentibo para sa kumpletong dokumentasyon, ngunit ginawa rin nitong isang pangunahing punto ng pagtatalo ang intensidad ng coding sa pagitan ng mga regulator, tagaseguro, at analyst na nag-aalala tungkol sa mga pagkakaiba sa pagitan ng Medicare Advantage at tradisyonal na Medicare.

Ang Bahagi D ay muling binubuo sa halagang $2,000 na out-of-pocket cap

Inihahanda rin ng abiso para sa 2025 ang programa ng Medicare para sa mga gamot na may reseta para sa ilan sa mga pinakamahalagang pagbabago sa benepisyo ng Inflation Reduction Act. Simula sa 2025, ang mga benepisyaryo ng Part D ay magkakaroon ng taunang out-of-pocket na paggastos sa gamot na limitado sa $2,000, at aalisin ang kasalukuyang yugto ng coverage-gap. Ang pananagutan para sa mga gastos sa gamot ay muling ipapamahagi sa mga plano, tagagawa, at Medicare.

Inilalarawan ng mga materyales ng Paunang Paunawa ng CMS ang mga pagbabago sa modelo ng pagsasaayos ng panganib ng Part D na nilayon upang isaalang-alang ang muling idinisenyong benepisyo. Malaki ang pagbabagong ito dahil ang mga plano ay magkakaroon ng mas maraming responsibilidad para sa mataas na gastos sa gamot pagkatapos maabot ng mga benepisyaryo ang bagong limitasyon, habang ang mga tagagawa ay magbibigay ng mga diskwento sa ilalim ng isang muling idinisenyong programa. Samakatuwid, ang mga tagaseguro ay dapat magpresyo ng mga premium at mag-bid laban sa isang istruktura ng benepisyo na malaki ang pagkakaiba mula sa 2024.

Ang limitasyong $2,000 ay idinisenyo upang tugunan ang isa sa mga matagal nang kahinaan ng Medicare Part D: ang mga benepisyaryo na gumagamit ng napakamahal na mga gamot ay maaaring maharap sa libu-libong dolyar sa taunang pagbabahagi ng gastos kahit na matapos maabot ang catastrophic coverage. Ang bagong istruktura ay magbibigay ng mas mahusay na kakayahang mahulaan para sa mga pasyente, habang inililipat ang mas maraming panganib sa pananalapi sa mga plano at tagagawa.

Tinatanggap ng mga plano ang paglago ngunit pinagtatalunan ang matematika ng regulasyon

Ang bilang ng mga nagpatala sa Medicare Advantage ay lumampas na ngayon sa 30 milyong katao, na ginagawang makabuluhan sa pananalapi kahit ang maliit na porsyento ng mga pagbabago sa mga pagpapalagay ng pederal na pagbabayad. Agad na sinuri ng mga tagapagtaguyod ng industriya kung ang 3.70% na average na pagtatantya ng kita ay sapat na sumasalamin sa mga gastos ng bagong modelo ng peligro at paggamit sa medisina.

Sinabi ng Better Medicare Alliance sa isang tugon noong Enero 31 na ang panukala ay dapat suriin kaugnay ng patuloy na paglipat sa modelo ng panganib at pagtaas ng mga gastos sa pangangalaga. Kinakatawan ng grupo ang mga plano ng Medicare Advantage at mga kaalyadong organisasyon at ikinatwiran na ang mga pagbawas sa pagbabayad ay maaaring humantong sa mga tagaseguro na isaayos ang mga karagdagang benepisyo, premium o mga lugar ng serbisyo.

Tumugon din ang America's Physician Groups sa abiso, na binibigyang-diin ang mga implikasyon para sa mga organisasyong nagpapatakbo sa ilalim ng mga kontratang nakabatay sa capitate at value. pahayag ang pangangailangan para sa katatagan ng pagbabayad habang pinamamahalaan ng mga grupo ng manggagamot ang patuloy na pagiging kumplikado ng mga populasyon ng Medicare.

Binigyang-diin din ng panlabas na pagsusuri ang pagkakaiba sa pagitan ng inaasahang pagtaas sa pinakamataas na antas at ng mga bahaging nasa ilalim nito. sa pagsusuri ng TechTarget na ang 3.7% na pagtatantya ay pinagsasama ang positibong paglago at mga trend ng risk-score na may mga negatibong epekto mula sa mga pagbabago sa modelo, ibig sabihin ang praktikal na resulta ay lubos na nakasalalay sa pinaghalong enrollee at coding profile ng bawat insurer.

Ang mga pinal na rate ang huhubog sa mga benepisyo para sa 2025

Ang Paunang Paunawa ay hindi ang pangwakas na tuntunin sa pagbabayad. Ang mga tagaseguro, clinician, grupo ng mga benepisyaryo at iba pang mga stakeholder ay may isang buwan upang magkomento, pagkatapos nito ay maaaring baguhin ng CMS ang mga pagpapalagay bago ang anunsyo sa Abril. Pagkatapos ay gagamitin ng mga plano ang mga pangwakas na rate upang bumuo ng mga bid, premium, network at mga karagdagang benepisyo para sa 2025.

Para sa mga benepisyaryo, ang mga nakataya ay higit pa sa kita ng kompanya ng seguro. Ang mga plano ng Medicare Advantage ay nakikipagkumpitensya sa pamamagitan ng mga benepisyong hindi sakop ng tradisyonal na Medicare, kabilang ang mga allowance para sa ngipin, paningin, pandinig, transportasyon, at mga over-the-counter na allowance. Kung naniniwala ang mga plano na hindi sapat ang mga pederal na pagbabayad kumpara sa inaasahang mga gastos, maaari nilang bawasan ang mga karagdagang iyon, itaas ang mga premium, o baguhin ang pagbabahagi ng gastos. Kung mas paborable ang mga pagbabayad, maaaring itulak ng kompetisyon ang mga plano upang mapanatili o mapalawak ang mga benepisyo.

Ang siklo ng 2025 ay hindi pangkaraniwang mahalaga dahil pinagsasama nito ang ordinaryong taunang pagtatakda ng rate na may mga pagbabago sa istruktura sa parehong Medicare Advantage at Part D. Sinusubukan ng CMS na higpitan ang pagsasaayos ng panganib, panatilihin ang pakikilahok sa plano at ipatupad ang isang benepisyo sa inireresetang gamot na lubos na nagbabawas ng mapaminsalang out-of-pocket exposure. Kung ang mga layuning iyon ay makakamit nang sabay-sabay nang hindi pinapahina ang mga premium o mga karagdagang benepisyo ay magiging mas malinaw pagkatapos mailabas ang mga pinal na rate ngayong tagsibol.