Isang rekord na 47,055 Amerikano ang namatay dahil sa overdose ng droga noong 2014, at halos dalawang-katlo ng mga pagkamatay na iyon ay may kinalaman sa opioid, ang emergency sa kalusugan ng publiko sa likod ng isang bagong pederal na alituntunin na humihimok sa mga primary care clinician na magreseta ng malalakas na pangpawala ng sakit nang mas madalang, sa mas mababang dosis at sa mas maikling panahon.

Naglabas ang Centers for Disease Control and Prevention ng 12 rekomendasyon noong Martes para sa paggamot sa mga nasa hustong gulang na may malalang sakit sa labas ng aktibong paggamot sa kanser, palliative care, at end-of-life care. Nakasaad sa boluntaryong alituntunin na mas mainam ang mga nonopioid treatment, ang mga gamot na agarang-release ay karaniwang dapat piliin kapag nagsimula na ang mga opioid, at ang mga clinician ay dapat magtakda ng masusukat na mga layunin para sa sakit at paggana bago ipagpatuloy ang pangmatagalang therapy.

Ang pinagbabatayang bilang ng mga namamatay ay nagmula sa isang pagsusuri ng CDC sa mga talaan ng pagkamatay noong 2014, na natuklasan na ang antas ng labis na dosis ay tumaas ng 6.5 porsyento sa loob ng isang taon. Ang laki ng pagkamatay ay nagtulak sa medisina na muling isaalang-alang ang mga kasanayan sa pagrereseta na nagpalawak ng access sa paggamot sa sakit ngunit naglantad din sa mas maraming pasyente at komunidad sa pagdepende, paglihis, at mga nakamamatay na kumbinasyon.

Tatlong Prinsipyo Ayusin ang 12 Rekomendasyon

Ang buong gabay ng CDC ay nakabatay sa tatlong desisyon: kung kailan sisimulan o ipagpapatuloy ang mga opioid, kung paano pipiliin at i-dosis ang mga ito, at kung paano tasahin ang panganib at tugunan ang pinsala. Pangunahin itong nakatuon sa mga clinician sa primary care, na sumusulat ng halos kalahati ng mga reseta ng opioid at kadalasang namamahala ng malalang sakit nang walang espesyalistang suporta.

Una, sinasabi ng ahensya na ang nonpharmacologic therapy at mga gamot na nonopioid ay mas mainam para sa malalang sakit. Ang ehersisyo, physical therapy, mga behavioral approaches, mga anti-inflammatory na gamot at ilang antidepressant o anticonvulsant ay maaaring makatulong, depende sa kondisyon. Ang mga opioid ay dapat idagdag lamang kapag ang inaasahang mga pagpapabuti sa parehong sakit at paggana ay mas malaki kaysa sa mga kilalang panganib.

Pangalawa, dapat magsimula ang mga clinician sa pinakamababang epektibong dosis ng isang pormulasyon na agarang-release. Hinihiling ng gabay ang maingat na muling pagtatasa bago dagdagan ang isang pasyente sa katumbas ng 50 milligrams ng morphine sa isang araw at ipinapayo ang pag-iwas o lubusang pagbibigay-katwiran sa mga dosis na nasa o higit sa 90 katumbas ng morphine-milligram. Ito ay mga pag-iingat, hindi mga panuntunan sa awtomatikong paghinto.

Pangatlo, inirerekomenda ng CDC ang patuloy na pamamahala ng panganib pagkatapos maisulat ang reseta. Dapat suriin ng mga clinician ang datos ng pagsubaybay sa mga inireresetang gamot ng estado, isaalang-alang ang pagsusuri sa ihi, iwasan ang sabay-sabay na pagrereseta ng opioid at benzodiazepine kung maaari, at mag-alok ng paggamot sa naloxone o adiksyon kapag may mga salik sa panganib.

Sa isang briefing tungkol sa mga rekomendasyon, ibinuod ni CDC Director Thomas R. Frieden ang pamamaraan bilang pagpili sa pangangalagang hindi opioid, pagsisimula sa mababa at dahan-dahan kapag ginagamit ang mga opioid, at mahigpit na pagsubaybay sa bawat pasyente.

Tagal at Hugis ng Dosis Panganib sa Labis na Dosis

Pinag-iiba ng mga rekomendasyon ang talamak na paggamot mula sa talamak na pagrereseta habang kinikilala na ang unang reseta ay maaaring maging simula ng pangmatagalang paggamit. Para sa matinding pananakit, hindi dapat magreseta ang mga clinician ng higit sa kinakailangan para sa inaasahang tagal ng malalang sintomas. Kadalasan, sapat na ang tatlong araw o mas kaunti pa, ayon sa alituntunin, at bihirang kailanganin ang higit sa pitong araw.

Para sa talamak na therapy, ang follow-up ay dapat gawin sa loob ng isa hanggang apat na linggo pagkatapos simulan ang isang opioid o pagtaas ng dosis, at hindi bababa sa bawat tatlong buwan pagkatapos nito. Ang patuloy na paggamot ay dapat nakadepende sa makabuluhang pagbuti sa sakit at paggana na mas malaki kaysa sa mga pinsala. Kung ang mga benepisyo ay hindi lumitaw, ang mga clinician ay dapat makipagtulungan sa mga pasyente upang bawasan ang dosis habang ino-optimize ang iba pang mga paggamot.

Ang ebidensya ay nagpapakita ng ugnayan sa pagitan ng dosis at tugon: tumataas ang panganib ng labis na dosis habang tumataas ang iniresetang dosis. Gayunpaman, kinikilala rin ng gabay ang mga seryosong limitasyon sa pananaliksik. Ang mga pangmatagalang randomized na pagsubok na naghahambing sa opioid therapy sa mga alternatibo ay bihira, at ang talamak na pananakit ay sumasaklaw sa maraming kondisyon na may iba't ibang mekanismo. Ang isang dosis na nauugnay sa panganib sa antas ng populasyon ay hindi tumutukoy sa tamang kurso para sa bawat indibidwal.

Direktang inilarawan nina Frieden at ng kanyang mga kasamahan ang agwat sa ebidensya sa isang pananaw ng New England Journal of Medicine, na isinulat na kailangan ng mas maraming pananaliksik sa bisa, kaligtasan, at mga kahihinatnan sa ekonomiya ng pangmatagalang therapy. Ang patnubay ay naglalayong magbalangkas ng isang mas ligtas na landas sa pamamagitan ng kawalan ng katiyakan, hindi upang angkinin na ang lahat ng mga kaugnay na katanungan ay nalutas na.

Ang mga Pasyenteng May Pananakit ay Nahaharap sa mga Panganib sa Magkabilang Panig

Milyun-milyong Amerikano ang nabubuhay na may nakakapanghinang talamak na pananakit. Para sa ilan, ginagawang posible ng mga opioid ang pang-araw-araw na aktibidad pagkatapos mabigo ang ibang mga paggamot. Ang biglaang paghinto ng gamot ay maaaring magdulot ng withdrawal, magpalala ng sakit, makapinsala sa tiwala at, sa isang pasyenteng may adiksyon, lumikha ng karagdagang panganib. Samakatuwid, inirerekomenda ng CDC ang mga desisyong kolaboratibo at unti-unting pagbabawas sa halip na parusang pag-alis ng paggamot.

Ang pahayag ng ahensya na nagpapahayag ng patnubay ay nagbibigay-diin na ang mga pasyente ay nararapat sa ligtas at epektibong pamamahala ng sakit. Mahalaga ang wikang ito dahil ang pampublikong patakaran ay maaaring gawing isang mahigpit na limitasyon ang isang klinikal na pag-iingat. Ang dokumento ay hindi nalalapat sa paggamot sa kanser, palliative care o end-of-life care, at hindi ito nagtatatag ng legal na maximum na dosis.

Malugod na tinanggap ng American Medical Association ang prayoridad na inilalagay sa pag-iwas sa labis na dosis ngunit nagbabala tungkol sa ebidensya at implementasyon. Sa tugon nito noong Martes, sinabi ng grupo ng mga manggagamot na mayroon silang layunin na mabawasan ang pinsalang nauugnay sa opioid habang binibigyang-diin ang pangangailangang mapanatili ang indibidwal na paggamot at pag-access para sa mga pasyenteng may sakit.

Hindi maaalis ang tensyong iyan sa pamamagitan ng isang checklist. Maaaring mapabuti ng isang gabay ang mga pag-uusap tungkol sa mga layunin, alternatibo, at panganib, ngunit dapat pa ring makilala ng mga clinician ang isang matatag na pasyente na nakikinabang mula sa isang taong tumataas ang dosis nang walang pinabuting paggana. Dapat din nilang kilalanin ang opioid-use disorder bilang isang kondisyong medikal na nangangailangan ng paggamot, hindi batayan para sa pag-abandona.

Ang Pagrereseta ay Isang Bahagi ng Epidemya

Ang pagbabawas ng hindi kinakailangang pagkakalantad ay maaaring maiwasan ang bagong pagdepende at mag-iwan ng mas kaunting hindi nagamit na mga tableta na magagamit para sa paglihis. Ang pagsubaybay sa reseta ay maaaring matukoy ang magkakapatong na mga reseta, at maaaring baligtarin ng naloxone ang isang labis na dosis kapag mayroon itong magagamit na mga miyembro ng pamilya o mga unang tumugon. Ang paggamot na tinutulungan ng gamot gamit ang buprenorphine o methadone ay maaaring mabawasan ang ilegal na paggamit at pagkamatay sa mga taong may opioid-use disorder.

Ngunit ang reporma sa pagrereseta lamang ay hindi maaaring matugunan ang mga merkado ng heroin, ilegal na paggawa ng fentanyl, hindi sapat na paggamot sa adiksyon, o ang mga kondisyong pang-ekonomiya at panlipunan na nagpapataas ng kahinaan. Ang ilang mga taong nagiging dependent sa mga opioid na may reseta ay lumilipat sa heroin dahil mas mura o mas madaling makuha ito. Ang paghihigpit sa mga reseta nang hindi pinapalawak ang paggamot ay maaaring makaiwas sa panganib sa halip na malutas ito.

Kasama sa proseso ng pagbuo ang komento ng publiko matapos maglathala ang CDC ng isang draft sa Federal Register noong Disyembre. Ang pangwakas na dokumento ay sumasalamin sa pagsusuri ng eksperto ngunit nananatiling isang rekomendasyon, na idinisenyo upang suportahan ang mga desisyon ng clinician at pasyente sa halip na palitan ang paghatol.

Ang agarang halaga ng gabay ay upang maipakita ang panganib sa bawat yugto ng pangangalaga. Ang pagsisimula ng opioid ay hindi isang neutral na pagsubok; ang pagtaas ng dosis ay maaaring magbago ng posibilidad ng labis na dosis; ang pagsasama-sama ng mga pampakalma na gamot ay maaaring magpalala ng panganib sa paghinga; at ang pagpapatuloy ng therapy nang walang kapaki-pakinabang na epekto ay maaaring maglantad sa isang pasyente nang walang katiyakan. Kasabay nito, ang ligtas na pangangalaga ay nangangailangan ng higit pa sa pagsasabi ng hindi. Nangangailangan ito ng mga madaling makuhang alternatibo, tapat na pagsubaybay, unti-unting pagbabago at paggamot para sa adiksyon kapag lumitaw ito.

Dahil sa libu-libong namamatay sa loob lamang ng isang taon, napagpasyahan ng CDC na ang nakagawiang pagrereseta ay hindi na maipagtatanggol nang walang mas malinaw na mga hangganan. Kung mababawasan ng mga rekomendasyon ang pinsala ay depende sa kung gaano kaingat na ilalapat ng mga sistema ng kalusugan ang mga ito — sapat na matatag upang baguhin ang mapanganib na kasanayan, ngunit sapat na may kakayahang umangkop upang maiwasan ang mga pasyenteng may sakit na maging sanhi ng karagdagang pinsala.