Tinapos ng Medicare ang isang pambansang patakaran sa saklaw ngayong linggo na lubhang naglilimita sa pagbabayad para sa Aduhelm at iba pang mga gamot para sa Alzheimer's na inaprubahan sa pamamagitan ng pinabilis na landas ng pag-apruba ng Food and Drug Administration, isang desisyon na naglalagay ng pagbuo ng ebidensya sa sentro ng pag-access sa isa sa mga pinakakontrobersyal na bagong therapy sa medisinang Amerikano.

Sinabi ng Centers for Medicare & Medicaid Services noong Huwebes na ang mga monoclonal antibodies na nakadirekta laban sa amyloid para sa Alzheimer's disease ay sasakupin sa ilalim ng isang balangkas na kilala bilang coverage with evidence development. Sa ilalim ng pangwakas na pambansang pagpapasiya ng saklaw, ang mga produktong nakatanggap ng pinabilis na pag-apruba, kabilang ang Biogen's Aduhelm, ay sakop lamang para sa mga benepisyaryo na nakatala sa mga kwalipikadong randomized controlled clinical trials na isinagawa sa ilalim ng isang investigational new drug application ng FDA o ilang partikular na pag-aaral na sinusuportahan ng NIH.

Ang patakaran ay lumilikha ng ibang landas para sa mga gamot na tumatanggap ng tradisyonal na pag-apruba ng FDA batay sa ebidensya ng klinikal na benepisyo. Sinabi ng CMS na ang mga produktong iyon ay maaaring masakop sa mas malawak na hanay ng mga prospective na paghahambing na pag-aaral, kabilang ang ilang disenyo na nakabatay sa registry. Inilalarawan ng fact sheet ang pagkakaiba bilang isang paraan upang ihanay ang saklaw ng Medicare sa lakas ng ebidensya na sumusuporta sa bawat therapy.

Pinilit ni Aduhelm ang dalawang ahensya ng pederal na sagutin ang magkaibang tanong

Trabaho ng FDA ang magdesisyon kung ang isang gamot ay nakakatugon sa pamantayang itinakda ng batas para sa pag-apruba sa marketing. Dapat gumawa ng hiwalay na pagpapasiya ang CMS kung ang isang serbisyo ay makatwiran at kinakailangan para sa mga benepisyaryo ng Medicare. Inilantad ni Aduhelm ang agwat sa pagitan ng mga tungkuling iyon dahil inaprubahan ng FDA ang gamot sa pamamagitan ng pinabilis na landas habang nananatili ang malaking kawalan ng katiyakan kung ang pagbabawas ng mga amyloid plaque ay isasalin sa makabuluhang klinikal na benepisyo para sa mga pasyente.

Inanunsyo ng FDA ang pinabilis na pag-apruba para sa Aduhelm noong Hunyo 2021 batay sa epekto nito sa amyloid beta plaques, isang surrogate endpoint na hinusgahan ng ahensya na makatwirang malamang na mahulaan ang klinikal na benepisyo. Ang pag-apruba ay nangailangan ng isang confirmatory trial pagkatapos ng pag-apruba. Ang pahayag ng National Institute on Aging noong panahong iyon ay binanggit ang kahalagahan ng unang bagong pag-apruba sa paggamot ng Alzheimer's sa halos dalawang dekada at ang pangangailangan para sa patuloy na pananaliksik upang linawin ang klinikal na benepisyo.

Tumugon ang CMS sa pamamagitan ng pagbubukas ng pambansang pagsusuri ng saklaw sa halip na payagan ang awtomatikong regular na pagbabayad ng Medicare. Ang panukala nito noong Enero ay maaaring naghigpit sa buong klase sa mga randomized na klinikal na pagsubok. Matapos makatanggap ng mahigit 10,000 komento ng mga stakeholder at masuri ang mahigit 250 na mga dokumentong sinuri ng mga kapwa miyembro, binago ng ahensya ang pangwakas na patakaran upang makilala ang pagkakaiba sa pagitan ng pinabilis at tradisyonal na pag-apruba.

Pinapaliit ng patakaran ang regular na pag-access sa Aduhelm

Ang Aduhelm ay ibinibigay sa pamamagitan ng pagbubuhos at inilaan para sa mga pasyenteng may mild cognitive impairment dahil sa Alzheimer's disease o mild Alzheimer's dementia, ang populasyon na pinag-aralan sa mga klinikal na pagsubok. Ang paggamot ay nangangailangan din ng kumpirmasyon ng amyloid pathology at pagsubaybay para sa mga abnormalidad sa imaging na maaaring kabilang ang pamamaga o pagdurugo sa utak.

Sa ilalim ng pinal na patakaran ng Medicare, ang isang gamot na pinabilis ang pag-apruba sa klaseng ito ay hindi sakop dahil lamang sa inireseta ito ng isang doktor sa isang kwalipikadong benepisyaryo. Ang saklaw ay nakatali sa isang kwalipikadong pagsubok na idinisenyo upang makabuo ng ebidensya tungkol sa kung ang therapy ay nagpapabuti sa mga resulta ng kalusugan. Ang kinakailangang iyon ay makabuluhang nagpapaliit sa access dahil tanging ang mga pasyenteng maaaring mag-enroll sa mga kalahok na lugar ng pananaliksik ang kwalipikado para sa pagbabayad ng Medicare.

Tumutol ang Biogen sa pinal na desisyon. Sa isang pahayag noong Abril 7, ikinatwiran ng kumpanya na itinatanggi ng patakaran ang malawak na access ng Medicare sa isang gamot na inaprubahan ng FDA at maaaring lumikha ng mga hindi pagkakapantay-pantay para sa mga pasyenteng nakatira malayo sa mga clinical-trial site. Pinaninindigan ng Biogen na sinusuportahan ng epekto ng Aduhelm sa amyloid at ng kabuuan ng klinikal na ebidensya ang access habang nagpapatuloy ang kinakailangang confirmatory study.

Ang pagtatalo ay nakasentro sa kung anong ebidensya ang dapat magdulot ng pagbabayad

Ang pinagbabatayang hindi pagkakasundo sa agham ay hindi lamang tungkol sa kung ang Aduhelm ay nagpapababa ng amyloid. Ginagawa nito. Ang mas mahirap na tanong ay kung ang biyolohikal na pagbabagong iyon ay maaasahang nagdudulot ng klinikal na makabuluhang pagbagal ng pagkawala ng memorya, pagbaba ng kognitibo o pagkawala ng pang-araw-araw na paggana. Ang mga huling yugto ng pagsubok ng Aduhelm ay nagbunga ng magkasalungat na mga resulta, at ang pinabilis na landas ng pag-apruba ay nagbigay-daan sa FDA na umasa sa surrogate endpoint habang nangangailangan ng kumpirmasyon sa hinaharap.

Binigyang-diin ng orihinal na anunsyo ng pag-apruba ng Biogen at Eisai na ang Aduhelm ang unang therapy na inaprubahan upang tugunan ang isang tiyak na patolohiya ng sakit na Alzheimer sa halip na ang mga sintomas lamang nito. Mahalaga sa agham ang mekanistikong pagsulong na iyon. Gayunpaman, ang CMS ay nagtatanong sa isang nagbabayad: kung dapat bang pondohan ng Medicare ang malawakang paggamit bago itatag ng ebidensya ang antas ng benepisyo ng pasyente.

Ang sagot ay may malaking implikasyon sa pananalapi dahil ang sakit na Alzheimer ay pangunahing nakakaapekto sa mga matatanda at ang Medicare ang magiging pangunahing nagbabayad. Kahit na binawasan ng Biogen ang presyo ng Aduhelm sa humigit-kumulang $28,000 bawat taon para sa isang karaniwang pasyente, ang malawakang paggamit ay magdudulot ng malaking gastos sa gamot, infusion, imaging at pagsubaybay. Ang mga gastos na iyon ay nakakaapekto rin sa programa ng Medicare Part B, na ang mga premium ay bahagyang kinakalkula upang masakop ang inaasahang paggastos.

Mas malawak na landas pa rin ang nananatiling bukas para sa mga gamot sa hinaharap

Ang pinal na patakaran ay hindi isang permanenteng pagtanggi sa buong klase na saklawin ang mga anti-amyloid therapy. Malinaw na lumikha ang CMS ng mas malawak na ruta ng pagbuo ng ebidensya para sa mga gamot na nakakakuha ng tradisyonal na pag-apruba ng FDA batay sa direktang ebidensya ng klinikal na benepisyo. Ang pagkakaibang iyon ay maaaring maging lalong mahalaga dahil maraming kumpanya ang bumubuo ng iba pang mga monoclonal antibodies na tumatarget sa amyloid.

Kung ang isang produkto sa hinaharap ay nagpapakita ng klinikal na makabuluhang epekto at makatanggap ng tradisyonal na pag-apruba, maaaring saklawin ito ng Medicare sa pamamagitan ng mga prospektibong paghahambing na pag-aaral o mga rehistro na hindi gaanong mahigpit kaysa sa mga randomized na pagsubok. Samakatuwid, ang patakaran ay nagtatatag ng isang istrukturang insentibo: mas malakas ang ebidensya sa pag-apruba, mas malawak ang potensyal na saklaw ng Medicare.

Ang pamamaraang ito ay nagbibigay din ng puwang para sa CMS na muling suriin ang pambansang pagpapasiya habang nagbabago ang ebidensya. Ang isang positibong pagsubok sa pagpapatunay para sa isang produktong pinabilis ang pag-apruba ay maaaring sumuporta sa conversion sa tradisyonal na pag-apruba at ibang landas ng saklaw. Sa kabaligtaran, ang hindi pagkumpirma ng benepisyo ay maaaring magpahina sa kaso para sa patuloy na paggamit.

Ang mga pasyente ay nananatili sa sentro ng isang hindi nalutas na problema sa ebidensya

Para sa mga pamilyang nahaharap sa sakit na Alzheimer, ang patakaran ay napupunta sa isang mahirap na espasyo sa pagitan ng pagkaapurahan at kawalan ng katiyakan. Mayroong napakalaking pangangailangan para sa mga paggamot na maaaring magpabago sa takbo ng sakit, at kahit ang isang bahagyang pagbagal ng pagbaba ay maaaring maging makabuluhan para sa ilang mga pasyente. Ngunit ang pagkakalantad sa panganib sa paggamot at malaking paggastos ng publiko ay mas mahirap bigyang-katwiran kapag ang klinikal na benepisyo ay nananatiling hindi tiyak.

Pinili ng CMS na gawing kondisyon ng pagbabayad ang pagkuha ng ebidensya sa halip na ituring ang awtorisasyon sa marketing ng FDA bilang katapusan ng imbestigasyon. Ang desisyong iyon ay maghihigpit sa pag-access sa Aduhelm sa malapit na hinaharap at malamang na mananatiling kontrobersyal sa mga pasyente, manggagamot, tagagawa at mananaliksik.

Nagtatatag din ito ng isang precedent na may mga implikasyon na higit pa sa iisang gamot. Para sa mga therapy na inaprubahan sa mga surrogate endpoint sa mga kondisyong nakakaapekto sa malalaking populasyon ng Medicare, ang mga pederal na regulator ay maaaring lalong maharap sa parehong dalawang-bahaging tanong: ang isang paggamot ba ay sapat na nangangako sa merkado, at ang ebidensya ba ay sapat na malakas upang bayaran nang malawakan? Sa Aduhelm, ang FDA at CMS ay nagbigay na ngayon ng magkakaiba ngunit legal na magkaibang mga sagot.