Ang mga plano ng Medicare Advantage ay makakatanggap ng tinatayang 0.85 porsyentong pagtaas sa mga pederal na pagbabayad sa susunod na taon, at ang kanilang kita ay maaaring tumaas ng humigit-kumulang 3.05 porsyento matapos ang inaasahang mga pagbabago sa mga marka ng panganib ng mga pasyente, anunsyo ng Centers for Medicare & Medicaid Services noong Lunes.

Ang mga pinal na singil para sa 2017 ay namamahala sa bilyun-bilyong dolyar na ibinabayad sa mga pribadong kompanya ng seguro na sumasaklaw sa halos isang-katlo ng mga benepisyaryo ng Medicare. Binabago rin nito kung paano isinasaalang-alang ng gobyerno ang mga pasyenteng may mababang kita at may kapansanan, nagsasagawa ng isang bagong pamamaraan para sa pagbabayad sa mga planong pangretiro na inisponsor ng employer at pinapataas ang paggamit ng datos ng karanasan—mga talaan ng mga serbisyong aktwal na natatanggap ng mga pasyente—upang kalkulahin ang panganib sa kalusugan.

Sinabi ng CMS na ang pakete ay naglalayong panatilihing matatag ang mga pagbabayad habang naglalaan ng mas maraming mapagkukunan patungo sa mga planong nagsisilbi sa mga mahihinang benepisyaryo. "Sama-sama, titiyakin ng mga pagbabagong ito na mananatiling malakas at matatag ang programa ng Medicare," sabi ng ahensya sa anunsyo nito noong Abril 4.

Mahalaga ang pagkakaiba sa pagitan ng 0.85 porsyentong pagtaas ng patakaran at ng 3.05 porsyentong inaasahang pagbabago sa kita. Sinusukat ng una ang tinantyang epekto ng mga desisyon sa pagbabayad ng pederal. Ang mas malaking bilang ay nagdaragdag ng inaasahang 2.2 porsyentong pagtaas sa mga marka ng panganib sa plano, na tumataas kapag idinokumento ng mga tagaseguro na ang kanilang mga miyembro ay may mas malala o mas malalang kondisyong medikal.

Paano gumagana ang pagkalkula ng pagbabayad

Pinapayagan ng Medicare Advantage ang mga benepisyaryo na makatanggap ng saklaw na Part A at Part B sa pamamagitan ng mga pribadong planong pangkalusugan sa halip na ang tradisyonal na programang fee-for-service. Nagsusumite ang mga tagaseguro ng mga bid na naglalarawan sa inaasahang gastos sa pagbibigay ng mga benepisyo ng Medicare. Inihahambing ng CMS ang mga bid na iyon sa mga benchmark ng county, inaayos ang mga pagbabayad para sa katayuan ng kalusugan ng mga miyembro at ibinabalik ang bahagi ng anumang pagkakaiba bilang mga rebate na ginagamit para sa mas mababang mga premium o karagdagang mga benepisyo.

Ang 250-pahinang anunsyo ng pinal na singil at liham ng panawagan ay nagtatakda ng 3.08 porsyentong pambansang porsyento ng paglago ng Medicare Advantage kada tao at 3.12 porsyentong porsyento ng paglago ng fee-for-service. Ang mga bilang na iyon ay nagbibigay-daan sa mga benchmark ng county ngunit hindi direktang isinasalin sa average na pagbabago para sa bawat plano.

Ang mga lokal na gastos, mga bonus sa kalidad, mga bid sa plano, pagsasaayos ng panganib at ang halo ng mga benepisyaryo ay pawang nakakaapekto sa pangwakas na kita. Ang resulta ay maaaring mag-iba nang malaki depende sa kompanya ng seguro at merkado. Iniulat ng Reuters noong Lunes na ang average na 0.85 porsyentong pagtaas ay sumasalamin sa medyo matatag na mga gastos sa medikal, habang binabanggit na ang kita ng mga kompanya ng seguro ay inaasahang tataas pa kapag isinama ang mga trend sa risk-score.

Mas mataas ang mga singil kaysa sa halos hindi nagbabagong pagbabago sa patakaran na iminungkahi ng CMS noong Pebrero. Nakatanggap ang ahensya ng mga komento mula sa mga tagaseguro, manggagamot, tagapagtaguyod, grupo ng parmasya at mga miyembro ng Kongreso bago ilabas ang pinal na bersyon. Ang paunang abiso nito noong Pebrero 19 ay nagbukas ng konsultasyong iyon at binalangkas ang mga paunang pagbabago sa pagsasaayos ng panganib, mga plano ng employer at pangangasiwa sa mga iniresetang gamot.

Lumilipat ang pagsasaayos ng panganib patungo sa datos ng nakatagpo

Ang pagsasaayos ng panganib ay naglalayong pigilan ang mga plano na kumita sa pamamagitan ng pagpapatala ng mga taong hindi pangkaraniwang malusog at upang makapagbigay ng sapat na mapagkukunan para sa mga pasyenteng may mas malubhang sakit. Binibigyan ng CMS ang bawat nakatala ng iskor batay sa impormasyong demograpiko at mga dokumentadong diagnosis, pagkatapos ay inaayos ang mga pagbabayad nang naaayon.

Para sa 2017, kakalkulahin ng CMS ang 25 porsyento ng bawat marka ng panganib gamit ang datos ng mga nakasalamuha at mga diagnosis ng bayad-para-sa-serbisyo, habang ang natitirang 75 porsyento ay batay sa mas lumang Risk Adjustment Processing System at datos ng bayad-para-sa-serbisyo. Ito ay mas malaking bahagi ng datos ng mga nakasalamuha kaysa noong 2016 at bahagi ng unti-unting paglipat patungo sa mga rekord na nabuo ng mga indibidwal na medikal na nakasalamuha.

Sinasabi ng mga tagasuporta na ang datos ng mga nakasalamuha ay maaaring mapabuti ang katumpakan at pangangasiwa sa pamamagitan ng pag-uugnay ng mga diagnosis sa mga partikular na serbisyo. Nagbabala ang mga plano na ang mga hindi kumpleto o hindi pare-parehong pagsusumite ay maaaring magbawas sa kalubhaan ng pasyente. In-update ng CMS ang mga koepisyente sa pangwakas na modelo at pinanatili ang 5.66 porsyentong pagsasaayos ng coding-pattern na nilayon upang isaalang-alang ang mga pagkakaiba sa pagitan ng pag-uulat ng diagnosis sa mga pribadong plano at tradisyonal na Medicare.

Matagal nang sinusuri ng Medicare Payment Advisory Commission ang epekto ng intensidad ng coding sa paggastos ng pederal. ng ulat ng katayuan nito noong Marso 2016 ang pagpapatala, pagkakaroon ng plano, mga bid, kalidad at ang ugnayan sa pagitan ng mga pagbabayad ng Medicare Advantage at mga gastos sa fee-for-service. Ang hamon ay ang magbayad nang higit pa para sa mga populasyon na talagang may mas malubhang sakit nang hindi ginagantimpalaan ang akumulasyon ng mga diagnosis na hindi sumasalamin sa mas malaking pangangailangan sa pangangalaga.

Mas mabigat na timbang para sa kahirapan at kapansanan

Binabago ng pinal na patakaran ang modelo ng panganib upang mas mahusay na maisaalang-alang ang mga benepisyaryo na karapat-dapat sa Medicare at Medicaid, tumatanggap ng subsidy na mababa ang kita, o may kapansanan. Ikinatwiran ng mga plano at mga opisyal ng estado na ang mga disbentaha sa lipunan at ekonomiya ay maaaring magpataas ng mga gastos sa mga paraang hindi ganap na natutugunan ng mga medikal na diagnosis lamang.

Gagamit ang CMS ng magkakahiwalay na segment ng modelo ng peligro batay sa pagiging karapat-dapat at katayuan sa kapansanan. Nakasaad sa detalyadong fact sheet na ang pagbabago ay idinisenyo upang mapabuti ang katumpakan ng pagbabayad at suportahan ang mga planong nangangalaga sa mga pinakamahina na naka-enroll.

Binago rin ng ahensya ang sistemang Star Ratings, na sumusukat sa pagganap at tumutukoy sa mga bonus sa kalidad. Isasaalang-alang ng isang pansamantalang pagsasaayos ang proporsyon ng mga miyembro ng isang plano na tumatanggap ng mga subsidyo na may mababang kita o may dalawang karapatang tumanggap ng tulong pinansyal. Inilarawan ng CMS ang hakbang na iyon bilang isang paraan upang maiwasan ang mga planong nagsisilbi sa mga mahihirap na populasyon na maparusahan habang patuloy na pinag-aaralan ng ahensya kung ang mga salik sa lipunan ay nakakaapekto sa mga sukat ng kalidad.

Hinimok ng mga tagapagtaguyod ng mga mamimili ang pag-iingat. Sa mga komento noong Marso 4 tungkol sa panukala, ibinahagi ng Center for Medicare Advocacy ang mga alalahanin tungkol sa kasapatan ng provider-network at ang kahirapang kinakaharap ng mga benepisyaryo kapag hinuhusgahan kung kasama sa isang plano ang mga accessible na clinician. Ang katumpakan ng pagbabayad, ayon sa grupo, ay hindi nag-aalis ng pangangailangan para sa matibay na pangangasiwa sa mga network at apela.

Ang mga plano ng employer ay magkakaroon ng dalawang taong transisyon

Binabago rin ng CMS ang mga pagbabayad para sa Employer Group Waiver Plans, na nagbibigay ng saklaw ng Medicare Advantage sa mga retirado sa pamamagitan ng mga dating employer o unyon. Sa halip na umasa sa mga bid na isinumite ng mga group plan na iyon, gagamit ang ahensya ng mga bid-to-benchmark na relasyon mula sa indibidwal na merkado ng Medicare Advantage upang magtatag ng mga rate ng pagbabayad.

Nagbabala ang mga tagaseguro na ang isang biglaang pagbabago ay maaaring makagambala sa saklaw ng mga retirado. Ang pangwakas na tuntunin ay tumutugon sa pamamagitan ng dalawang-taong paglipat sa halip na agad na gamitin ang bagong pamamaraan. ng panimulang aklat sa pagbabayad ng industriya sa pangwakas na abiso na ang metodolohiya ng plano ng employer at pagsasaayos ng panganib ay maaaring makaapekto nang malaki sa pangkalahatang pagtaas para sa mga partikular na organisasyon.

Para sa mga benepisyaryo, ang mga desisyon sa pagbabayad ay maaaring makaimpluwensya sa mga premium, mga karagdagang benepisyo, at ang bilang ng mga planong nakikipagkumpitensya sa isang county. Ngunit ang pinal na abiso ng rate ay hindi mismo tumutukoy kung ano ang iaalok ng anumang insurer. Magsusumite ang mga plano ng mga bid sa huling bahagi ng taong ito, at iaanunsyo ng CMS ang mga premium at mga pakete ng benepisyo bago ang panahon ng pagpapatala sa taglagas.

Ang Medicare Advantage ay patuloy na lumago, na may mahigit 17 milyong benepisyaryo—mga 31 porsyento ng populasyon ng Medicare—ang naka-enroll na, ayon sa isang pagsusuri ng Kaiser Family Foundation sa mga alok na plano noong 2016.Ang iskala na iyon ay gumagawa ng kahit na maliit na pagbabago sa porsyento na mahalaga para sa pederal na paggastos at mga kalkulasyon ng mga tagaseguro.

Itinampok sa parehong araw na buod ng American Hospital Association ang 0.85 porsyentong pagtaas ng netong patakaran at 3.05 porsyentong inaasahang paglago ng kita. Ang mga bilang na iyon ang magiging batayan ng debate kung binabalanse ba ng gobyerno ang tatlong magkakasalungat na layunin: matatag na mga pagpipilian para sa mga benepisyaryo, sapat na kabayaran para sa mga pasyenteng may kumplikadong karamdaman, at proteksyon ng mga nagbabayad ng buwis mula sa pinalaking mga marka ng panganib.

Ang mga pinal na patakaran ay nagbibigay sa mga tagaseguro ng higit na katiyakan, ngunit hindi ng pare-parehong kita. Ang kanilang aktwal na kita sa 2017 ay depende sa kung saan sila nagpapatakbo, kung sino ang kanilang ini-enroll, kung gaano katumpak ang kanilang pagdodokumento ng sakit at kung kumikita sila ng de-kalidad na mga bonus. Ang anunsyo sa Lunes ang magtatakda ng makinarya; ang mga epekto ay makikita kapag isinalin ito ng mga plano sa mga premium, network at benepisyo.